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Detalles de la Agencia
Nombre de la agencia Persona de contacto

Datos Personales
Nombre
 Apellidos
Calle
Código Postal
 Ciudad
 Provincia
 País
Nacionalidad
 Teléfono
 Fax
 E-Mail
Fecha de nacimiento
/
Día		 /
Mes
Año
Hombre Mujer
Profesión
 No Pasaporte
Contacto de Emergencia
Nombre
 Teléfono
¿Necesita visado de estudiante? Sí No
¿Necesita tratamiento médico? Sí No    En caso afirmativo, especifique:


Nivel actual de conocimientos de español
Nivel ¿Cuál es su nivel de español?
¿Cuanto tiempo ha estudiado español?
Años Meses Horas por semana
Nombre del centro donde ha estudiado español:
Dirección del centro:


Curso
1er curso en
2o curso  en
3er curso en
Desde el lunes
/
Día		 /
Mes
Año
hasta el Viernes
/
Día		 /
Mes
Año
* Curso Individual: Número total de lecciones deseadas: (Mínimo 10)
** Los cursos para Profesores de español solo se imparten en Alcalá de Henares y Salamanca (España)
*** Los cursos Comerciales solo se imparten en Alcalá de Henares (España) y Cancún (México)
**** El Curso Superior (C.S.E.) solo se imparte en Salamanca
***** El Curso de Jovenes solo se imparte en Salamanca y Málaga
****** El Curso de Español + Golf solo se imparte en Málaga

Curso Combinado: Los estudiantes que quieran combinar los cursos entre Salamanca, Alcalá y Málaga deben especificar las fechas de estancia en cada ciudad en los datos de alojamiento.

Datos de Alojamiento

Indique el tipo de alojamiento deseado en España: Alcalá, Salamanca, Málaga; en Costa Rica: San José o en México: Cuernavaca, Cancún. El periodo mínimo en cada ciudad es de 2 semanas. Si quiere vivir en un hotel o piso entero marque la casilla y pida más información a E.I.


1er alojamiento
Fechas:
Desde el Domingo
/
Día		 /
Mes
Año
hasta el Sábado
/
Día		 /
Mes
Año
Seleccione ciudad
Tipo de alojamiento:

Familia

Piso de estudiantes en España 
Hotel / Hostal
Piso entero (Solamente en España. Mínimo 4 semanas) No de camas


2o alojamiento (en caso de elegir 2 ciudades o tipos de alojamiento)
Fechas:
Desde el Domingo
/
Día		 /
Mes
Año
hasta el Sábado
/
Día		 /
Mes
Año
Seleccione ciudad
Tipo de alojamiento:

Familia

Piso de estudiantes
Hotel / Hostal
Piso entero (Mínimo 4 semanas) No de camas
Dietas especiales u otros requisitos


Seguro Médico y Servicio de Transporte 
 (Servicios opcionales)

Seguro Médico Sí No      # de meses?
Servicio de Transporte Sí, a la llegada Sí, a la salida Sí, a la llegada y a la salida No
Llegada
Fecha
 Hora llegada
Aeropuerto
 Compañía Aérea
 Número de vuelo
Salida
Fecha
 Hora salida
Aeropuerto
 Compañía Aérea
 Número de vuelo


Información General (opcional)

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Central de Reservas, C/ Talamanca, 10, 28807 Alcalá de Henares (Madrid)

Teléfono: +34 / 91 / 883 12 64, Fax: +34 / 91 / 883 13 01

e-mail: info@escuelai.com