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University of Alcalá

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   Feuille d'inscription   

Ce questionnaire a été réalisé pour Internet Explorer y Netscape. Si vous ne le recevez pas correctement envoyez nous un message à info@escuelai.com et nous vous enverrons une feuille d'inscription par fax ou par courrier. Pour vous inscrire dès maintenant, remplissez ce questionnaire en indiquant votre adresse e-mail. Si vous avez besoin de plus de renseignements avant de remplir la feuille d'inscription, consultez Les détails d'inscription. Merci de lire aussi les conditions générales.

Coordonnées de l'Agent 
Nom de l'agence Personne de contact

Renseignements Personnels
Prénom
 Nom
Adresse
C.P.
 Ville
 Région
 Pays
Nationalité
 tél.
 Fax
 E-mail
Date de naissance
/
Jour		 /
Mois
Année
Homme Femme
Profession
 Numéro de Passeport
Personne à contacter en cas d'urgence
Nom
 tél.
Avez-vous besoin d'un visa étudiant? Oui Non
Suivez-vous un traitement médical? Oui Non    Si oui, spécifiez:


Niveau actuel des connaissances en espagnol
Combien de temps l'étudiant a-t-il étudié l'espagnol?
Années Mois Nombre heures/semaine
Nom de l'institution où l'étudiant a étudié:
Adresse de l'institution:


Données des Cours
1er cours en
2è cours  en
3è cours  en
Du lundi
/
Jour		 /
Mois
Année
au vendredi
/
Jour		 /
Mois
Année
* Cours Individuel: Nombre total de leçons désirées: (Minimum 10)
** Cours pour professeurs d'espagnol à Alcala de Henares et Salamanque (España).
***Cours Commercial - Alcala de Henares (Espagne) et Cancun (Mexique).
****Les Cours Supérieurs (C.S.E.) - Alcala de Henares et Salamanque.
*****Cours Espagnol + Golf - Malaga.
******Cours pour Jeunes Étudiants de 14-18 ans - Malaga et Salamanque.

Cours Combinés: Les étudiants qui veulent combiner leurs cours entre Salamanca, Alcala et Málaga doivent spécifier les dates de leurs séjours dans chaque ville dans le paragraphe concernant le Logement.

Dates du logement

Indiquez le type de logement souhaité en Espagne : Alcala, Salamanca, Málaga ou au Mexique : Cancun. La durée minimum dans chaque ville est de 2 semaines. Si vous souhaitez vivre à l'hôtel ou dans un appartement individuel, cochez la case correspondante et demandez plus d'informations à E.I.


1er logement
Du dimanche
/
Jour		 /
Mois
Année
au samedi
/
Jour		 /
Mois
Année
Ville
Famille
Appartement d'étudiants 
Hôtel / Pension
Appartement exclusif (Minimum 4 semaines). Nombre de chambres:


2è logement
Du dimanche

Jour		 /
Mois		 /
Année
au samedi

Jour		 /
Mois		 /
Année
Ville
Famille
Appartement d'étudiants
Hôtel / Pension
Appartement exclusif (Minimum 4 semaines). Nombre de chambres :
Régime spécial ou autres conditions


Assurance Médicale, Service de Transport 
(Services optionnels)

Assurance Médicale Oui Non           Nombre de mois 
Service de Transport Oui, à l'arrivée Oui, au retour Oui, à l'arrivée et au retour Non
Arrivée
L'aéroport
 No de vol.
 Date
 L'heure d'arrivée
Sortie
L'aéroport
 No de vol.
 Date
 L'heure du départ


Information générale (optionnelle)

Remarques


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Central de Reservas, C/ Talamanca, 10, 28807 Alcalá de Henares (Madrid)

Teléfono: +34 / 91 / 883 12 64, Fax: +34 / 91 / 883 13 01

e-mail: info@escuelai.com